Oświadczenie

Ja, niżej podpisany oświadczam ze, Sszczepionka (tutaj nazwa szczepionki)_________

Wyprodukowana przez:_____________________Seria i numer:___________________________

Zawierająca następujące składniki:____________________________________________________

Zastosowana jest, celem zapobiegnięcia: (nazwa choroba)    ___________

Ta szczepionka wolna jest od wszelkich zanieczyszczeń i aplikuje ja dzisiaj.......................................

Panu/Pani/Dziecku (imię nazwisko, data urodzenia)

_______________________________________________

Zapewniam, ze zastosowana szczepionka jest absolutnie bezpieczna i nie zagraża życiu ani zdrowiu. 

Nie powoduje żadnych bezpośrednich szkód ani tez późniejszych komplikacji zdrowotnych takich jak paraliżu, uszkodzenie mózgu, ślepoty, gruźlicy, rakowym owrzodzeniem w miejscu zaszczepienia lub gdzie indziej, uszkodzenia nerek, zapalenia wątroby  itp.

Zapewniam ze zaaplikowana szczepionka przez _____ lat zabezpiecza  szczepione dziecko przed ta wyżej wymienioną chorobą.

W przypadku wystąpienia w/w choroby przed tym okresem, zobowiązuję się do dobrowolnej wypłaty (bez procesu sadowego) odszkodowania w wysokości 20 średnich wynagrodzeń wg GUS.

W przypadku wystąpienia psychicznych lub fizycznych powikłań w związku z dzisiejszym zaszczepieniem, zobowiązuje się, pokryć wszelkie koszty leczenia, rehabilitacji a w przypadku trwałych następstw renty inwalidzkiej będącej równowartością 2 średnich rent ZUS. Jednocześnie  w przypadku wystąpienia tych powikłań, wypłacam zaliczkowo  na poczet leczenia 5 średnich wynagrodzeń wg GUS.

Wypłata odbędzie się bez odwlekania i wzywania sądów. w przeciwnym przypadku wysokość odszkodowania będzie podwojona.

Oświadczam, że jestem ubezpieczony z racji wykonywanego zawodu od odpowiedzialności cywilnej  w firmie.....................................nr polisy ubezpieczeniowej do wysokości...............................

______________ (miejsce i data)

____________________

Podpis i pieczątka lekarza